医保按病种分值×医院系数结算，医院多开费用或未做冲减是否构成诈骗罪？

在我们办理的医保诈骗罪案件中，办案机关最常用的一套指控逻辑是：医院多开了治疗项目、多记了费用；或者医嘱开了治疗、病人没做、费用也没冲减，这就是虚开，就是多报，就是骗取医保基金。涉案金额按虚增费用乘以报销比例，最终得出医保诈骗的结论。

但这套指控逻辑存在关键的前提性问题：医保到底是不是按医院报的费用给钱的？今天这篇文章，我们就围绕这个核心问题，梳理DIP付费模式下“虚开费用”案件的辩护思路。

先还原这类案件的指控逻辑，在医保诈骗案件中，办案机关通常按照以下几点进行指控：

第一，查明涉案医院对某项治疗多记了项目和费用。比如理疗实际做了一次，费用记了三次；或者医嘱开了雾化，病人嫌麻烦没做，出院的时候这笔钱也没冲减。

第二，这些费用通过医保系统上传了。

第三，医保基金按这些费用的一定比例支付了。

第四，多记部分对应的钱，就是医院骗取的医保基金。全部加起来，就是诈骗数额。

但该指控逻辑中，关键在于针对“第三，医保基金按这些费用的一定比例支付了”的指控是否成立。

这一点在很多案件中根本没被证明，甚至根本不成立。因为办案人员往往认为，多报费用就等于医保多报销费用，而现阶段的医保报销规则，并非如此。

现在全国绝大部分统筹地区，住院医保是按病种分值付费（DIP）的预付制。

什么意思？说白了，医保给医院的钱，不是按你花了多少费用报销的，而是按这个病、这个病例值多少“分”来结算的。

具体怎么算？我们按国家医保局《按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）》（医保办发〔2021〕27号）的规定来理解：

第一，病例入组，拿病种分值。

病人出院后，医院上传医保结算清单，系统根据主要诊断和手术操作的编码，把病例归到相应的病种组合里。

每个病种在目录库里都有固定的分值。这个分值是怎么来的？是用区域内前几年的历史费用大数据算出来的。

打个比方：急性阑尾炎手术这个病种，目录库规定是80分。那么一个阑尾炎病人，住院花了一万也行、花了三万也行，只要入了这个组，拿的都是80分。你实际花了多少钱，并不影响分值的计算。

第二，分值乘以医院系数。

医院等级系数，根据医保办发〔2021〕27号规程第二十三条：综合考虑医疗机构的级别、功能定位、医疗水平、专科特色、病种结构、医保管理水平、协议履行情况等因素设定等级系数。

根据上述规定，其中并没有以“实际申报费用”或“结算费用”等标准，来确定医院系数。针对涉案医院来说，系数是年初公布、年度内固定的，无论医院费用报多报少，系数都不会发生变化。

第三，算点值，年终清算。

点值等于什么？区域住院医保基金预算总额÷全区域所有医院的总点数。预算总额每年初就已经确定，总点数是全区域病例分值累加出来的。单个病例报多少费用，不影响点值的计算。

最后，医院拿到的钱= 医院总点数×点值。

由此可见，涉案医院从医保报销多少费用，并不受医院实际开单费用或者是申报费用的影响。

第一，即使涉案医院多开治疗项目和费用，不仅不能多报销，还可能造成亏损。

以某种特定的治疗方式举例，比如患者开单做3次，实际只执行了1次，那么医保如何结算医院的报销费用。

1.主要诊断、手术操作编码不变，入组不变，分值不变；

2.医院系数是年度固定参数，不会发生改变；

3.点值由区域总盘决定，不会因为开单3次或者1的发生改变。

因此，这个患者的医保支付金额，无论是根据开单3次，还是实际执行的1次，都不会产生数额的变化。

这里就需要强调按病种分值付费（DIP）预付制的制度初衷：

该制度的设定本身就是为了预防过度医疗。打包支付，结余留用、超支分担，实际成本低于支付标准的，结余归医院，超出部分，医院自己承担。

所以在这个制度设定下，医院多开一次真实执行的治疗，就是给自己多增加一份成本，而支付标准不变，多开反而会导致多支付成本。从非法占有目的的角度，这就叫没有非法占有目的的机制基础，行为人根本无法通过虚报费用，获得超出制度标准的医保基金。

第二，未执行的治疗没冲减？执行或冲减疏漏，不等于虚构、虚开。

再说未冲减的问题，医嘱开了、病人没做、费用没减。

医院系统的计费是跟着医嘱走的，医嘱一下，费用自动生成。病人因为各种原因没执行，就需要人工在出院结算或者月底对账的时候去冲减。部分医院因为管理机制的问题，存在客观上的少冲减、漏冲减，不能将此种冲减问题，等同于犯罪故意状态下的“故意虚开”。

更加核心的问题在于，就算没冲减，是否就能多报销费用？

前已述及，申报费用不影响入组、不影响分值、不影响系数、不影响点值，即使存在少冲减、漏冲减，医保报销给医院的费用，并没有任何增加。

此外，根据医保办发〔2021〕27号规程第八条：对定点医疗机构在DIP付费中发生的“高套分值、诊断与操作不符等违约行为”重点关注、按协议处理。

由此可见，国家医疗保障局对于此种行为的定性为违约行为。针对结算清单跟实际诊疗不符，首选的处理方式是按照协议违约处理，是医保部门审查的范畴，而并没有当然得出“医保诈骗”的结论。

列举具体的患者及其医嘱、费用单据，通过医院开单申报费用→医保报销费用的计算，与患者实际执行费用→医保报销费用的计算，两者的数额进行对比。

如果通过医保部门出具的计算方式以及计算结果，能够得出两种费用前提下，最终医保结算的金额都是不变的，那么就能证明上述辩护观点。即医保部门对涉案医院的报销费用，其计算标准并不会因为申报费用“虚增”，报销费用就随之增加。

因此，针对此类型案件，涉案医院到底是构成刑事犯罪、诈骗罪，还是仅仅是相关管理责任。尤其是针对多开了真实执行的治疗（过度医疗）或者是少冲减、漏冲减等问题，并不会导致医保多报销。

所以在针对部分医院的稽查过程中，相关部门仅仅是针对此类行为进行责令退回、罚款等处罚，并未认定或者移交办案机关做刑事诈骗罪追究。

但是很多办案机关在指控诈骗罪的过程中，反而将涉案医院这些“过度医疗”以及相关处罚的卷宗，作为指控涉案医院虚开、虚增、骗取医保基金的证据，并佐证涉案医院构成诈骗罪，事实上，是存在根本性质理解错误的。

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