“医保诈骗”类案件如何有效辩护？

“医保诈骗”类案件如何有效辩护？

一、涉医保诈骗类案件的常见模式

在司法实践中，涉医保诈骗类案件时有发生，牵涉到部分医院及部门医务人员。但是否构成诈骗罪，肖律师认为这是一个复杂的法律问题，不能简单以有部分“欺骗行为”就直接认定为诈骗罪。

肖律师根据自己的办理经验，梳理出此类案件公安、检察院的指控入罪思路：为骗取医保基金非法牟利，医院内部全流程造假，市场部以硬性指标拉病人，对外宣传为老年人办理会员免费体检，实则为获取医保信息后诈骗国家医保基金。医院要求职工每月须介绍1至5名病人住院治疗，未达标罚款50至100元；医生负责虚开、多开药品和诊疗检查项目、造假病历、多开住院天数空挂床位；检验科负责修改病人检查系数指标，达到骗取病人办理住院目的；护理部负责伪造护理记录、虚假执行医嘱、虚假计费、回流多开药品、耗材；院办负责医保病历整理，申报国家医保资金，诈骗所得医保基金除用于支付医院日常运行成本外，全部用于股东分红、市场部提成等。

由此可见，而对医保金造成重大损失的，大多是医疗机构参与的医保诈骗，涉医保“诈骗”案的行为模式主要分为五大类：

第一类是通过挂床病人骗取医保基金。医疗机构以各种方式（市场营销部到各乡镇、工厂等地招揽病人，医疗机构员工将自己亲属的医保卡拿到医疗机构等）获取具有职工、居民医保资格的医保卡、病人根本不需要到医疗机构或在医疗机构只做体检，通过伪造医嘱、处方、检测报告、入院记录、出院记录等手续，空刷报销骗取医保基金。

第二类是变更病种通过异病报销骗取医保基金。医疗机构将不符合医保报销的病种，变更为符合医保报销的病种骗取医保基金。如将人流手术变更为子宫内膜出血、牙科疾病变更为其他病种骗取医保基金。

第三类是通过降低住院指征骗取医保基金。住院指征的降低需要医疗专家认定。医疗机构门诊部为“病人”开具住院证，辅助医技科室伪造或篡改血常规、彩超、影像、心电图、核磁共振等报告，使不符合住院的病人达到住院条件，进而通过虚开药品、耗材等方式骗取医保基金。

第四类是通过虚增病人住院天数、虚增药品、耗材等骗取医保基金。病人住院一两天后就离开医疗机构，医疗机构没有为病人办理出院手续，而是将病人医保卡截留、各科室按各自分工将病人住院时间延长，并为病人制作虚假的检查、住院、开药用药等记录，药品一般都是多开少用，从而骗取医保基金。由于药品用量少报销多，为做平药品账目、出入库记录等，医疗机构串通上游供药的医药公司，开具虚假的随货同行单，制作假流水和出具税点的发票。如血液透析治疗中，医生对所有病人均开具百令胶囊、尿毒清、左卡等药品。

第五类是通过虚增医疗服务骗取医保基金。医院在给患者治疗过程中,给患者虚开治疗项目、医疗服务。如血液透析治疗中，医生要求护士对未提供氧气和心电监护项目的病人都开具虚假使用记录。

二、涉医保诈骗类案件的主要辩护思路

1.行为目的之辩

涉案人的行为是为了骗取医保基金还是为了增加业绩。在医疗机构行业内，规定医疗机构下一年度的医保报销的额度是根据上一年度报销的额度决定的。若上年一度医保报销额度较低，下一年度会降低医保报销额度，这会使得很多药品将无法使用医保。所以，有的医疗机构推出该“活动”也仅仅是为了广拉客源，增加业绩，防止下一年度降低医保额度而已，并非都是为了医保诈骗而非法牟利。像这种虚增业绩、不让医保额度降低的行为，因行为人不具有非法占有公私财物的目的，因此是不构成诈骗罪的。

2.行为人主观不知情之辩

如果行为人不是具体经办人，对骗保不知情，不构成诈骗罪。在新兵图垦检公诉刑不诉〔2018〕1号案中，检察院认为，朱某乙负责费用核算、监督账面、股东；朱某甲负责后勤、股东、协调社保报销费用；朱某丙负责入股、医院前期建设，三人中朱某甲主观上不知情，没有犯罪事实，且无其他证据证明实施诈骗的犯罪行为，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百七十三条第一款的规定，决定对朱某甲不起诉。

3.医疗鉴定之辩

所谓隔行如隔山，医务人员在符合规定的执业地点、类别和范围的前提下，在诊疗中使用药物是否“超越疾病适用范围”问题，这涉及到专业的医疗技术问题，一般应当通过医疗鉴定由鉴定组专家综合评判，而不能由公安机关自行评判。比如病人的病情，属于可吸氧或可不吸的非绝对性情形，那医院为病人开具吸氧医嘱的行为，就不属于刑法意义上的“虚开”行为，属于医生“自由裁量权”范围。

4.证据不足之辩

这里的证据不足，既包括证明行为人主观上知情、具有非法占有目的的证据不足，还包括行为人在客观上实施诈骗行为的证据不足。即没有证据证明报销主体在没有任何住院或者服药必要性的情况下虚开相关的住院、用药证明，且无法证明相关病历资料和住院病因的真实性。

在南岳检公诉刑不诉〔2020〕30号案中，当地检察院认为，X某某在祁东**医院担任医保科科长期间，确实存在利用该工作便利在祁东**医院进行挂床住院治疗的事实，但对于X某某每次住院的病因是否为完全无住院必要的疾病，目前没有一个统一专业的医学认定标准，现有证据也无法证实X某某的病例资料及当时住院病因的真实性，故无法认定X某某通过医保报销住院费用的行为是否是其通过虚构住院或患病的事实来骗取国家医保资金的犯罪行为。对于祁东**医院存在的其他套取国家医保资金的行为，是否系X某某单独或伙同该医院的职工或患者实施所为，目前也事实不清、证据不足，不符合起诉条件。

另外，公安机关在收集证据材料时，过分依赖证人证言，而这些证人证言大多由患者提供，患者往往缺乏医疗知识，由其判断病情是否需要某种药品容易造成错误认识。因此，除了患者的陈述之外，我们应当结合犯罪嫌疑人、被告人供述和医院其他工作人员的证言，核实医疗机构一些医疗设备的工作记录、药品采购记录来综合分析判断相关诊疗行为是否真实存在，充分利用存疑有利于被告人的原则。

5.涉案数额之辩

公安机关在侦查过程中遇到涉及财务、涉案金额问题时往往会求助于专业的鉴定机构，往往会选择会计师事务所进行审计或鉴定。具体到骗取医保型诈骗案件，因为医疗活动的专业性、诊疗过程的特殊性，甚至接受治疗的患者本人对医疗活动的流程、用药、治疗方案也很难建立客观、正确的认知。除完全虚构全部费用骗取医保方式以外，在患者曾有过真实治疗行为的场景下，一份病历当中哪部分属于真实的费用，哪部分属于不真实的费用往往难以通过财务审计或者司法会计鉴定的方式来排除合理怀疑。尤其是“过度”治疗，哪些属于虚构范围，哪些属于医疗自由“裁量”范围，需要医疗专家组鉴定才能判断准确。

6.行政处罚之辩

根据刑法的谦抑性，刑法是社会的最后一道防线，不得已而用之；在通过民事法律、行政法律能有效规制的情形下，就不用通过刑法来解决问题。因此，在涉医保诈骗案中，在涉案金额不大或社会危害性不大的情形下，相关部门可以根据《社会保险法》的规定可以对违法行为人罚款、解除服务协议、吊销相关人员的执业资格。一旦解除医保定点服务协议，定点医疗机构套取医保的渠道将会被切断，完全可以阻止其再次实施违法行为，没有必要动用刑事手段进行规制。

当然，在具体案件中，需要根据相关的证据材料、具体案情有针对性地去辩护，力争最大化地维护当事人的合法权益。

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