医保诈骗罪案件，股东、院长、医生、部门负责人的主观之辩

医保诈骗罪案件的模式有多种，例如虚开药品类、虚构治疗类、“挂空床”类、冒充领取类、重复报销类、药品回流类等等。医保诈骗罪案件中，各个涉案医院的业务模式，以及是否存在客观骗保事实各有不同，从医院整体层面的定性辩护会因案而异。

但是此类案件中，不同的涉案人员，基于是否参与实施涉案的核心骗保行为，同时基于不同涉案人员参与实施、或者参与管理工作的内容、程度不同，又会存在是否具有主观明知、犯罪动机的辩护问题。

比如部分管理人员没有参与涉案核心的骗保行为，是否能够基于宏观的管理权限认定明知，并认定其属于共同犯罪？部分涉案人员虽参与了部分涉案行为，但是属于其本职工作，具有机械性和可替代性，或者其本人并不与获利直接挂钩，是否能够基于其职能性的工作内容，认定属于诈骗罪共犯？

这些问题都属于这类案件罪名辩护的核心问题，由此我们会探讨，医院股东、院长、医生、部门负责人等不同类型的涉案人员，在此类案件中是否应当纳入共同犯罪的问题。

本文我们结合亲办的一起医保诈骗罪案件，针对部门负责人的具体涉案情况及提出的辩护意见，进行此类问题的辩护探讨。

一、办案机关指控陈某“指使、默许、纵容医生虚开医嘱增加用药量、护士实际执行医嘱时减量执行”不能成立。

首先，本案可以确定的事实是，A医院自X年以来就存在少量结余药品的情况，陈某等涉案人员对于A医院存在少量结余药品的情况是知情的，这也是完全符合常理的。但是根据陈某的供述与辩解，陈某直到Y年国家审计署审计时，才知道A医院存在大量的非正常结余药品的事实。

结合诈骗罪构成要件，我们可以确定，本案构成诈骗罪的核心事实，是部分涉案医生以医嘱单的形式故意开大药品用量，并通过部分护士的减量执行，人为的制造药品结余，进行医保统筹基金的申报结算。

因此本案认定陈某是否成立诈骗罪，核心并非是陈某对A医院存在药品结余的情况是否知情，而是陈某是否在明知的情况下，故意指使医生虚开医嘱单增加用药量，故意指使护士实际执行医嘱时减量执行。

因此，办案机关指控的“默许、纵容”所对应的间接故意行为，并非是诈骗罪直接故意的构成要件要素，不应作为本案的定罪理由。本案如果认定陈某构成诈骗罪，核心是审查陈某是否存在故意的“指使”行为。

针对该问题，辩护人认为：

第一，本案认定陈某指使医生开具B医嘱、指使护士减量执行的主要证据系证人证言，但证人证言真实性存疑。

首先，本案中孙某等证人在证言中指出，陈某曾指使医生开具B医嘱，指使护士减量执行。但是证人证言指向的各起所谓的“指使”行为，属于一对一证据，即证人证言所证明的指使行为，单独发生在证人和陈某之间，没有第三人在场，没有其他的证据针对各起“指使”行为进行佐证，真实性存疑。

其次，上述证人与本案存在直接的利益关联，证人基于自身利益和刑事责任的考虑，存在作出不实证言的动机。

根据本案查明事实，涉案医院截流药品所产生的收益，部分护士按照5％的标准获得奖励，其余的95％归医院所有。由此可见，涉案护士与本案存在直接的利益关联，护士通过减量执行医嘱获得直接的提成收益。

如前所述，本案核心的诈骗行为，是部分涉案医生虚开B医嘱、护士减量执行医嘱的行为，医生和护士是涉案行为的具体实施者。因此，我们可想而知，在侦查机关调查取证的过程中，护士及医生完全有可能为了规避自身的刑事责任，将个人行为解释为部门负责人的指使，违背事实的作出对陈某不利的证言。

第二，陈某没有“指使”医生开具B医嘱，“指使”护士减量执行医嘱的犯罪动机。

首先，从行为主体的角度，本案实际开具医嘱单的是医生，而非是作为部门负责人的陈某，实际执行医嘱单的是护士，医嘱单的开具以及执行过程中，并不需要陈某的审核和确认。陈某仅仅是在患者出院后，在患者的出院病历上签字以便归档。因此从工作职责上来看，陈某并不涉及虚开药品、药品回流的核心环节。

其次，从实际获利的角度，结余药品的95％的利益归于医院，护士会获得5％提成。但是作为部门负责人，陈某在医院的职位虽高于开单的医生和护士，但并没有从医生的开单行为、护士减量执行行为中获得直接的利益。

因此本案中陈某没有犯罪动机，去指使医生虚开医嘱单，指使护士减量执行制造结余药品。如果本案认为陈某实施涉案行为的目的完全是为了A医院创造利益，明显不符合常理。

办案机关曾指出：陈某能从科室的经营收入中获得提成，因此认为陈某具有指使产生结余药品的犯罪动机。

对此，辩护人认为，陈某的工资组成确实与科室的经营收入有关联，但与回流药品本身没有直接关联，该事实通过李某的笔录可以确认。同时从常理的角度，如果陈某是在明知的情况下，指使医生和护士人为的制造结余药品，通过药品回流带来医院经营收入的增加，以此间接地获得自己工资方面的一点点微薄提成，此逻辑明显说不通，其中的风险与收益根本就不对等。陈某不可能冒着诈骗罪如此沉重的刑事风险，去为护士获得结余药品5％的直接提成，去为医院获得结余药品95％的直接利润，而自己没有从回流药品上获得任何直接利益，仅仅是结余药品转化为医院经营性收入之后的，获得一点点微薄的间接收入，辩护人认为，此种认定明显不符合情理。

第三，A医院大量结余药品产生的时间是从C年开始，此时涉案部门的主要工作是由覃某负责。

首先，根据陈某讯问笔录、证人黄某、贾某证言能够证明：约在Z年时，覃主任来到涉案科室后才出现大量结余药品这种情况，覃主任走后不再有这种情况。”

辩护人也对比了C年覃某在医院期间，以及D年覃某离开医院后，审计报告认定的A医院结余药品数量、以及对应医保报销金额之间的巨大差距，C年的两项数据均是D年的近40倍。

（审计报告在第16页认定涉案期间，6种药品差额49149支，金额2306725.86元。但是仅仅是C年，6种药品差额就达到40441支，金额1875237.11元。由此可见，结余药品产生的数量和金额，80％以上都集中在C年，而在C年陈某部门是由覃某承担相关工作。同时在覃某离开后的D年，6种药品差额大幅下降到994支，金额大幅下降到48839.47元，两个数据上，C年都是D年的近40倍。由此可见，A医院大量结余药品的产生，无法体现与陈某的关联性。）

上述证据能够证明，A医院在C年之前的少量结余药品属于正常的医疗现象，从C年开始，通过开大用药量的方式制造结余药品，在该时间段，部门工作系由覃某负责。由此可见，在A医院故意虚开医嘱的发起、执行过程中，陈某没有起到核心的发起和主导作用，即使陈某事后对该事实知情，也不应当由其承担刑事责任。

二、医保统筹基金的实际利益归医院，直接获得提成的是护士，从实施行为和获利结果等多方面来看，陈某在本案中体现的职责和作用，明显低于开具医嘱单的医生、实际执行医嘱单的护士，更无法与A医院的股东、实际控制人相提并论，不应认定为相关责任人员。

本案如果认定A医院实施了骗取国家医保基金的行为，从利益获取的角度，A医院药品回流行为的主要受益人是医院以及实际享有分红权的医院股东。此外，A医院的投资方对医院会定期对医院进行财务审计，对医院经营过程中的成本、盈利、利润来源应当是了解的。

其次，即使认定本案系A医院具体工作人员单独实施的诈骗行为，陈某在本案中所起到的作用，也明显低于开具B医嘱单的医生，以及实际减量执行医嘱单的护士。陈某虽有部门负责人的职务，但其与涉案行为并不具有直接的关联性和利益相关性。

本案即使追究A医院职工的刑事责任，陈某也应当排在开具医嘱单的医生和实际执行医嘱单的护士之后，而不能只以职位的高低来确定相关人员的刑事责任。同样不能因为涉案部门出现了刑事犯罪，就由部门负责人承担该部门内最大的刑事责任，不能将刑事责任等同于监管责任。

三、根据办案机关对涉案人员的指控，是按照“直接负责的主管人员”和“其他直接责任人员”进行认定，本质是按照单位犯罪的认定逻辑，虽然诈骗罪没有单位犯罪的规定，但本案在客观上符合单位犯罪的构成，陈某并非是涉案行为“其他直接责任人员”。

涉案行为主要依托于医院的整体行为实施，涉案行为所产生的利益也主要归于A医院，本案在客观上完全符合单位犯罪的特征。

本案如果认定A医院药品回流行为涉嫌诈骗罪，无论是从自然人犯罪的角度，审查直接参与实施涉案诈骗行为的相关人员，还是从单位犯罪的角度，对“直接负责的主管人员和其他直接责任人员”进行入罪，陈某在本案中所起到的作用都是微乎其微的，不应当承担诈骗罪的刑事责任。

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