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涉医保诈骗案件,哪些涉案人员会被指控构成诈骗罪?

办案律师/作者: 金翰明 来源:金牙大状律师网 日期 : 2022-07-04

金律师近期办理了一起涉医保诈骗案件,对于涉案医院的相关人员是否成立诈骗罪,存在几个值得思考和辩护的问题,应当进行必要的区分和探讨。


涉医保诈骗案件的模式有多种,主要分为涉案医院单位性质的骗保行为,以及参保人员或是以参保人员名义虚构事实申领医保待遇的行为。此类案件中,被指控成立诈骗犯罪的相关人员主要包括三大类:参保人员、涉案医院的相关责任人员,以及利用参保人员身份骗取医保基金的其他人员。


因不同模式下的涉医保诈骗案件,定罪量刑的核心事实有所不同,本文仅就虚开药品、截流药品的案件类型进行讨论。


第一,截流药品、药品回流类型的案件,只有故意虚开药品的情形才可能构成诈骗犯罪,对于医院正常经营下存在的少量结余药品,即使存在药品回流的情形,也不应认定为诈骗犯罪。


我们在处理具体案件的过程中了解到,从涉案医院经营行为的角度,都会存在少量结余药品的情形。对于此类结余药品,医院为了节约成本也是为了避免药物浪费,对药品进行回收、重新编号、入库,该行为虽然可能在具体报销医保基金的过程中,存在少量“多报销”的情况,但是从此类行为的目的和动机的角度,不应当对此类正常经营下的少量药品回流,认定为犯罪行为。


但是特定案件中,对于部分住院患者,本应当开具QD(每天一次)医嘱,相关人员违背客观事实开具BID(每天两次)或其他医嘱,虚开用药量,同时在执行过程中,相关人员要求护士实际执行QD医嘱,人为的制造药品结余的情况,涉案人员则可能因为此类虚开行为,被认定存在虚开用药量、骗取国家医保基金的问题。


第二,截留药品类型的涉医保诈骗案件,司法实务中存在认定为合同诈骗罪的情形,但是随着最高院典型案例的发布,此类案件倾向于按照诈骗罪进行定罪量刑。


从涉案人员的角度,此类案件如果认定为合同诈骗罪,在同等数额的情况下,其量刑一般会轻于诈骗罪。原因主要有两个:


一是合同诈骗罪数额较大、数额巨大、数额特别巨大的数额标准高于诈骗罪。以广州地区举例,诈骗罪“数额特别巨大”的标准为50万以上,个人合同诈骗罪的“数额特别巨大”标准为150万以上,因此从数额的角度来说,认定为合同诈骗罪的量刑相对较轻;


二是合同诈骗罪有单位犯罪的规定,诈骗罪只能够成立自然人犯罪。根据《刑法》规定,成立单位犯罪,对单位判处罚金,对“直接负责的主管人员和其他直接责任人员”判处刑罚。由此可见,参考相关法律规定,在单位犯罪中,对于“受单位领导指派或奉命而参与实施了一定犯罪行为的人员”,一般不作为直接责任人员追究刑事责任,这是单位犯罪情形下,部分涉案人员可能会被排除在刑事犯罪之外的问题。


此外,合同诈骗罪单位犯罪的数额标准,一般会数倍高于自然人犯合同诈骗罪的数额标准(比如广州地区单位犯合同诈骗罪的数额标准,按照自然人犯合同诈骗罪数额标准的5倍掌握),如果涉医保诈骗案件认定为单位合同诈骗罪,其量刑会低于自然人构成合同诈骗罪,更会大幅度低于认定为诈骗罪的量刑。


司法实务中,不乏将涉医保诈骗案件认定为合同诈骗罪,同时认定为单位犯罪的判例,例如:(2018年)赣07刑终838号刑事裁定书、(2011年)涪法刑初字第26号刑事判决书、2017年川0681刑初266号刑事判决书。但是近年来,最高人员法院针对涉医保诈骗案件发布了多起典型案例,均是以诈骗罪进行定罪量刑。由此可见,在刑事辩护过程中,将此类案件按照合同诈骗罪、单位犯罪进行辩护,确是可以争取的辩护方向,但是争取空间被进一步压缩了。


第三,截流药品类型的涉医保诈骗案件,如果是以诈骗罪定性,哪些涉案人员会被追究刑事责任?

司法实务的判例中,此类案件被追究刑事责任的人员主要分为以下几类:一是医院的投资人、实际控制人、实际获利人;二是医院的经营管理人员,比如院长;三是实际参与虚开药品的开单医生、参与药品截流的执行护士等相关人员。


针对此类案件的辩护问题,首先我们认为,如果按照诈骗罪定性,对于部分以单位名义实施、体现单位集体意志、利益主要归于单位的药品截流行为,具有明显的单位犯罪性质,即使诈骗罪没有单位犯罪的规定,但是在对具体涉案人员进行刑事责任的划分时,也应当按照单位犯罪的规则进行认定。


比如特定案件中,虽然医院绝大部分的部门主任、医生、护士都参与了部分环节的涉案行为,但是上述人员对于此类经营行为并不具有决策、决定权,其参与的涉案行为更多的体现为职务行为,药品截流的收益也归于医院,最终被投资人、实际控制人分红获取,上述参与人员并未获利。此时对于此类部门主任、医生、护士,我们认为应当按照单位犯罪的处罚原则,不作为“直接负责的主管人员和其他直接责任人员”,不应当承担诈骗罪的刑事责任。


因此,对于涉医保诈骗案件的涉案医院,哪些人员属于“直接负责的主管人员和其他直接责任人员”,哪些涉案人员属于“受单位领导指派或奉命而参与实施了一定犯罪行为的人员”,将成为罪与非罪的关键。


其次,不能仅凭涉案人员的职务、头衔高低区分刑事责任。


比如相关案件中,开具BID医嘱的是医生,实际执行医嘱的是护士,药品截流所获取的收益绝大部分被医院获取,小部分由护士以提成的方式获取。但是办案机关在认定刑事责任时,并没有追究医生和护士的刑事责任,反而是将不参与开单和执行,但挂“某科主任”职务的部门主任,认定为相关责任人员。


这里值得肯定的是,办案机关是以单位犯罪的处罚原则,来认定涉案人员的刑事责任,并没有认定所有的“参与人员”均构成犯罪,仅仅是将“直接负责的主管人员和其他直接责任人员”认定构成诈骗罪。


但是这种认定的情形下,具体案件中会存在片面根据职务身份来确定刑事责任的情况。会出现的矛盾情况是,实际开具BID医嘱单的医生、实际执行医嘱单并获取截流药品利益的护士,办案机关按照单位犯罪的处罚原则不予追究刑事责任,但是对于虽挂部门主任身份,对医院的经营不具有决策权,同时不参与开单和截流药品的“部门主任”,却以诈骗罪被定罪量刑,则明显存在不当。


这是我们处理具体案件过程中,实际遇到的问题,也是我们刑事辩护过程中有待解决的问题。因此,涉医保诈骗案件,即使以诈骗罪进行定性,同样会存在单位犯罪认定的问题,当然主要体现在单位犯罪规则下,应当承担刑事责任人员的认定问题。哪些涉案人员属于应当承担诈骗罪刑事责任的“直接负责的主管人员和其他直接责任人员”,哪些涉案人员属于“一般参与人员”,是罪与非罪的关键。


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金翰明
金翰明诈骗犯罪案件辩护律师
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